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Prostatakrebs früh erkennen und heilen

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebsform des Mannes. Allein in Deutschland erkranken jedes Jahr mehr als 60 000 Männer neu an Prostatakrebs, etwa 12 000 sterben jährlich an den Folgen. Doch Vorsorge kann Leben retten. Je früher die Krankheit erkannt wird, desto höher ist die Chance geheilt zu werden.

Im frühen Stadium haben Betroffene meist noch keine Beschwerden, weshalb die regelmäßige Vorsorgeuntersuchung besonders wichtig ist. Diese wird ab dem 45. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt und beinhaltet eine Tastuntersuchung. Zusätzlich kann der PSA-Wert (Marker für Prostataerkrankungen im Blut) bestimmt werden. Hat der Mann einen an Prostatakrebs erkrankten Vater oder Bruder, ist es von Vorteil, die Vorsorgeuntersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr vorzunehmen. Um Prostatakrebs frühzeitig zu erkennen, ist eine Kombination aus Tastuntersuchung, PSA-Test und Bildgebung zu empfehlen.

Im Diakonie Klinikum Jung-Stilling erhalten Patienten vor jeder Vorsorgeuntersuchung einen Fragebogen (Internationaler Prostata-Symptomen-Score – IPSS). Dabei handelt es sich um ein offizielles, weltweit empfohlenes Beurteilungssystem, mit dem Ärzte den Schweregrad von Beschwerden und einer eventuellen Prostatavergrößerung ermitteln können. Patienten können den Fragebogen hier herunterladen und bereits ausgefüllt zum Vorsorgetermin mitbringen.

Vorsorgeuntersuchungen im Überblick

Tastuntersuchung

Tastuntersuchung

Die Tastuntersuchung ist Bestandteil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms für Männer ab dem 45. Lebensjahr und wird einmal jährlich empfohlen. Die Kosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Männer können sich hierfür an ihren Hausarzt oder einen niedergelassenen Urologen wenden. Der Arzt erkundigt sich nach der Krankengeschichte und eventuellen Beschwerden oder Symptomen. Er tastet mit dem Finger den Enddarm aus und kann so kleine Unregelmäßigkeiten auf der Oberfläche der Prostata erkennen. Zudem untersucht er die Geschlechtsorgane und die Lymphknoten in der Leiste. Stellt der Arzt beim Abtasten Auffälligkeiten fest, veranlasst er eventuell weitere Untersuchungen wie einen PSA-Test, eine Gewebeprobenentnahme oder Ultraschalluntersuchungen, um den Befund genauer abzuklären.

Tiefer liegende Tumoren lassen sich nicht ertasten. Eine zusätzliche PSA-Untersuchung kann wertvolle Hinweise auf das Vorliegen von Prostatakrebs geben. Der PSA-Test gehört in Deutschland nicht zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm.

Uroflowmetrie

Uroflowmetrie

Die Uroflowmetrie ist ein diagnostisches Verfahren, das Blasenentleerungsstörungen aufdecken kann. Ein abgeschwächter Harnstrahl kann ein Symptom von einer Blasenentleerungsstörung auf dem Boden von Prostatakrebs oder einer gutartigen Prostatavergrößerung sein. Die Uroflowmetrie ist eine Harnstrahlmessung in einer Spezialtoilette und misst die Menge Urin, die pro Sekunde ausgeschieden wird. Der Messvorgang erfolgt über das gesamte Wasserlassen. Das resultierende Kurvenbild ist die Harnflusskurve. Der Normalbefund zeigt einen nahezu glockenförmigen Verlauf. Je nach Erkrankung stellen sich verschiedene Kurvenveränderungen dar. Zusätzlich kann diese Untersuchung durch das Anbringen von Klebeelektroden im Dammbereich erweitert werden. Dadurch wird die Beckenbodenaktivität aufgezeichnet.

Die Uroflowmetrie ist ein klassisches Basisuntersuchungsverfahren – Patienten sollten deshalb idealerweise mit voller Blase zur Untersuchung kommen.

Sonographie

Sonographie

Die Sonografie ist die häufigste apparative Diagnostik in der Urologie. Dabei werden Ultraschallwellen von einem Schallkopf als Impuls oder als Dauerschall ausgesandt und vom menschlichen Gewebe reflektiert, absorbiert oder gestreut. Ein Gel zwischen Schallkopf und Körper verbessert den Kontakt. Die reflektierten Schallwellen werden vom Schallkopf wieder aufgefangen und im Ultraschallgerät zu einem Bild verarbeitet. Die Ultraschalldiagnostik ist ein schmerzloses Verfahren ohne Strahlenbelastung. Die Anwendung in der Urologie besteht in der Beurteilung sämtlicher urogenitalen Organe. Gewebsveränderungen, Steine und viele Tumore sind damit gut diagnostizierbar. Auch in den postoperativen Kontrolluntersuchungen spielt der Ultraschall eine wichtige Rolle in der Beurteilung des Verlaufes.

PSA-Test

PSA-Test

Mit einem PSA-Test wird die Konzentration des Prostata-spezifischen Antigens, ein von den Prostatadrüsen gebildeter Eiweißstoff, im Blut bestimmt. Der PSA-Wert ist kein klassischer Tumormarker, aber ein guter Richtungsweiser. Tritt dieser vermehrt im Blut auf, kann das ein Anzeichen für eine bestehende Krebserkrankung sein. Aber auch andere Ursachen können zu einem erhöhten PSA-Wert führen wie eine Entzündung, eine gutartig vergrößerte Prostata, Sport oder Geschlechtsverkehr. Der PSA-Wert allein ist daher nicht aussagekräftig genug. Studien belegen aber, dass die PSA-Früherkennung die Sterblichkeitsrate durch Prostatakrebs um über 30 Prozent reduziert. Männer, die keine Beschwerden haben und den PSA-Test lediglich zur Vorsorge durchführen lassen möchten, müssen diesen selbst bezahlen.
Ist der PSA-Wert niedrig, sind jährliche Vorsorgeuntersuchungen nicht notwendig und eine Kontrolle nach zwei oder sogar vier Jahren ausreichend. Bei einem Wert unter 1 ng/ml ist die Wahrscheinlichkeit, an aggressivem Prostata­krebs zu erkranken, sehr gering. Bei höheren Werten sollten die ­­Abstände der Vorsorgeuntersuchungen aber kürzer sein. Bei PSA-Werten von 4-10 ng/ml wird in zirka 25 Prozent der Fälle Prostatakrebs gefunden, bei Werten über 10 ng/ml sogar in jedem zweiten Fall. Ist ein Patient bereits an Prostatakrebs erkrankt, kommt dem PSA-Wert zur Therapieplanung und Verlaufskontrolle ein wichtiger Stellenwert zu.

Die PSA basierte Vorsorgeuntersuchung (Blutuntersuchung, Test) wird zurzeit, außer in Baden Württemberg, noch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Bei einem Verdacht auf Krebs sowie während der Behandlung und Nachsorge werden die Kosten für den PSA-Test übernommen.

Wann ein PSA-Test sinnvoll ist und welche Vor- und Nachteile er bietet, erläutert der behandelnde Arzt mit dem Patienten in einem persönlichen Gespräch.

 

PSA Schwellenwert (cut-off-Wert) zur Biopsie
Da das Risiko für Prostatakrebs mit dem Gesamt-PSA steigt, hat man sich auf Basis zahlreicher Studien auf einen Schwellenwert (cut-off-Wert) geeinigt, ab dem eine Probeentnahme (Prostatabiopsie) sinnvoll ist. Er beträgt 4ng/ml für Testsysteme, die nach dem sogenannten Hybritech-Standard kalibriert (geeicht) sind. WHO-kalibrierte Systeme ergeben bei identischen Proben um etwa 20 Prozent niedrigere Werte. Deshalb werden dafür meist 3,2ng/ml angesetzt. Eine generelle Absenkung (zum Beispiel auf 3ng/ml nach Hybritech) wird derzeit diskutiert.

Prostata-Biopsie

Prostata-Biopsie

In der Theorie wird vermutet, dass ein Prostatakarzinom aus einer chronischen Entzündung entsteht. Die Entzündung führt zu epigenetischen Veränderungen, die zur Tumorentstehung beitragen. Unter Epigenetik sind molekulare Mechanismen zu verstehen, die zu einem schwächeren oder stärkeren Ablesen von Genen führt, ohne dass die Informationen der Chromosomen verändert werden. Letztlich gerät der Tumor unter den Einfluss des männlichen Geschlechtshormons Testosteron und wird hormonabhängig.

Eine Prostata-Biopsie ist bei einem auffälligen Tastbefund oder bei erhöhten PSA-Werten notwendig, um herauszufinden, ob lediglich eine Entzündung oder schon ein Prostatakarzinom vorliegt.

Bei der Standard-Biopsie (DoDekanten) werden durch den Enddarm mehrere, in der Regel zehn bis zwölf Gewebeproben, entnommen.

Bei der klassischen Biopsie entnimmt der Urologe nach einem standardisierten Schema mit sehr dünnen, federgetriebenen Hohlnadeln aus den verschiedenen Abschnitten der Prostata Gewebezylinder. Hierzu wird immer eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um so die Nadel in die vorgesehenen Bereiche zu navigieren. Eine Gewebeuntersuchung nur mit einer Fingerführung ist nach heutigem Kenntnisstand völlig unzureichend.

Die entnommenen Gewebeproben werden anschließend vom Pathologen unterm Mikroskop untersucht und nach dem sogenannten Gleason Grad und Gleason Score bewertet.

MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie

MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie

Ist bei Männern der PSA-Wert (Prostata-spezifisches Antigen) erhöht oder stellt der Urologe bei einer Tastuntersuchung der Prostata etwas Auffälliges fest, kann das auf einen Tumor hinweisen. Um den Befund abzuklären, führt der Arzt dann einen sogenannten transrektalen Ultraschall durch und kombiniert diesen mit einer systematischen Biopsie. Hierbei werden zwölf Gewebeproben aus der Prostata entnommen und anschließend auf krankhaftes Gewebe untersucht. Nachteil dieses Verfahrens: Bis zu 50 Prozent der Tumoren werden übersehen oder können nicht nachgewiesen werden, so dass die Prozedur wiederholt werden muss. Außerdem wird bei dieser Untersuchung oft die Aggressivität der Tumoren im Vergleich zum endgültigen OP-Präparat unterschätzt, was sich nachteilig auf experimentelle Verfahren wie die Fokaltherapie oder die aktive Überwachung auswirkt. Die Folge können Überdiagnosen bei wenig aggressiven oder nicht behandlungsbedürftigen Tumoren sein. Zudem lässt die weltweite Zunahme von Problemkeimen zukünftig steigende Infektionszahlen durch die transrektale Biopsie erwarten.

Seit Dezember 2016 thematisiert die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) in ihrer aktuellen Leitlinie aber Schnittbildgebungen mit Magnetresonanztomographen (MRT).

Wenn bei der Biopsie kein verändertes Gewebe gefunden wird, kann als ergänzende bildgebende Diagnostik eine sogenannte multiparametrische MRT-Untersuchung (mpMRT) durchgeführt werden. Anhand dieser speziellen hochauflösenden Bilder kann der Arzt die Prostata besonders gut beurteilen. Entdeckt er so ein mögliches Prostatakarzinom, folgt eine MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie. Dafür führt ein Radiologe des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) im Untergeschoss des Krankenhauses eine multiparametrische MRT-Untersuchung durch, in der tumorverdächtige Bezirke dargestellt und markiert werden. Die Aufnahmen müssen in einer bestimmten Art und Weise aufgenommen und verarbeitet werden, um im nächsten Schritt MRT- und Ultraschallbilder miteinander zu verbinden. Denn während des folgenden transrektalen Ultraschalls wird das Live-Ultraschallbild von den MRT-Bildern überlagert. Auf diese Weise stehen dem Urologen während der Probenentnahme die MRT- und Ultraschalldaten in anatomischer Übereinstimmung zur Verfügung und er kann gezielt Gewebeproben aus den auffälligen Bereichen entnehmen.

Im Diakonie Klinikum Jung-Stilling wird die Fusionsbiopsie perinal mit dem BioJet Fusionssystem durchgeführt. Die Infektionsraten sind hierbei im Vergleich zur klassischen Biopsie deutlich niedriger. Hierfür werden spezielle Schallköpfe benötigt, die über ein Template und ein mechanisches Tracking-System die verdächtigen Areale ansteuern kann (Software-assistierte Fusion). Nach derzeitigem Kenntnisstand werden so die besten Ergebnisse erreicht. 

Wenn bei der MRT-Untersuchung keine verdächtigen Stellen zu sehen sind (bei ca. einem Drittel der untersuchten Männer), kann eventuell komplett auf eine Gewebeprobe verzichtet werden.

Bislang ist nicht sicher, ob mit dem alleinigen Einsatz von MRT-gezielten Biopsien genauso viele, mehr oder weniger Prostatatumoren erkannt werden, als mit der klassischen zwölffach-Biopsie. Die aktuelle Fachliteratur unterstützt die Vermutung, dass alleinige gezielte Biopsien genauso viele Tumoren nachweisen, aber bei weniger Männern Gewebeproben entnommen werden müssen. Trotzdem sollte derzeit bei einer Fusionsbiopsie zusätzlich noch eine zwölffach-Biopsie durchgeführt werden.

 

 

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